Nhằm bảo vệ quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT và quản lý, sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, Bảo hiểm xã hội huyện Vũ Thư thường xuyên phối hợp với các cơ sở KCB tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT, tiếp tục triển khai và làm tốt công tác kiểm tra, giám định hồ sơ KCB BHYT, các chứng từ liên quan đến việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT. Phối hợp với các cơ sở KCB thực hiện chuyển dữ liệu KCB đến hệ thống thông tin giám định BHYT. Trong 6 tháng đầu năm 2020, tổng chi  phí KCB BHYT toàn huyện là 17,393 tỷ đồng, chiếm 42,72% dự toán chi phí KCB BHYT năm 2020. Trong đó có 38.887 lượt người KCB ngoại trú với chi phí 9,124 tỷ đồng; 4.129 lượt người KCB nội trú với chi phí 7,463 tỷ đồng; 11.591 lượt người KCB tại trạm y tế xã với chi phí 0,806 tỷ đồng.

Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện nghiêm túc quy trình giám định theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định. Theo dõi diễn biến chi phí KCB hàng ngày, tuần, tháng, quý; phân tích dữ liệu về số lượt bệnh nhân và chi phí đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán. Bên cạnh đó, cập nhật thường xuyên những thay đổi liên quan đến việc cung cấp các dịch vụ y tế (bàn khám, giường bệnh, nhân lực, trang thiết bị máy móc phục vụ KCB...). Kiểm tra chặt chẽ hồ sơ, chứng từ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT: đối chiếu chữ ký người bệnh trên các chứng từ thanh toán, lưu ý các trường hợp thân nhân ký thay người bệnh, trong trường hợp cần thiết phải xác minh tại nơi cư trú hoặc nơi làm việc để chống lạm dụng trục lợi BHYT. Ngoài ra, Bảo hiểm xã hội huyện còn thường xuyên kiểm tra, rà soát, giám định toàn bộ hồ sơ, những nội dung cần phải giám định theo định hướng từ phần mềm của hệ thống thông tin giám định BHYT, giám định chuyên đề của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội tỉnh; chấn chỉnh kịp thời đối với các cơ sở KCB.

Thực tế cho thấy, tỷ lệ người dân KCB BHYT tại huyện Vũ Thư thời gian qua chiếm hơn 97% tổng số lượt người KCB tại các cơ sở y tế trên địa bàn huyện. Vì vậy, nâng cao chất lượng KCB BHYT luôn được các cơ sở KCB đặc biệt quan tâm và coi đó là một trong những nhiệm vụ hàng đầu. Cùng với việc thực hiện quy chế dân chủ, quy tắc ứng xử và kỹ năng giao tiếp; cử cán bộ, y bác sĩ đi đào tạo nâng cao chuyên môn, nghiệp vụ, các cơ sở KCB BHYT đã kết nối, liên thông dữ liệu trên phạm vi toàn quốc đến hệ thống giám định BHYT của cơ quan Bảo hiểm xã hội để thực hiện giám định tự động trên phần mềm. Cùng với đó Bảo hiểm xã hội huyện phối hợp với các cơ sở y tế thực hiện thẩm định, quyết toán quỹ KCB BHYT kịp thời, chính xác, giúp người tham gia BHYT được tiếp cận các dịch vụ dễ dàng và thuận tiện.

Song song với đó, Bảo hiểm xã hội huyện cũng đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB, thống nhất trong giám định và thanh toán BHYT; góp phần minh bạch thông tin, bảo đảm quyền lợi của các bên có liên quan, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Theo đó, bệnh nhân có thẻ BHYT khi đến KCB sẽ được kiểm tra trực tiếp với cơ sở dữ liệu thẻ do cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp,  tránh được tình trạng lạm dụng thẻ, thẻ cắt giảm, hết hạn. Dữ liệu, thông tin liên quan đến KCB được gửi lên cổng thông tin của cơ quan Bảo hiểm xã hội và Bộ Y tế ngay sau khi bệnh nhân ra viện để có thể quản lý thông tuyến và thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán dựa trên hệ thống thông tin giám định BHYT.

Với sự vào cuộc mạnh mẽ quyết liệt của Bảo hiểm xã hội huyện cùng sự quyết tâm của các cơ sở y tế, công tác KCB BHYT thời gian qua ở huyện Vũ Thư đã có những bước tiến quan trọng, phục vụ tốt hơn và đáp ứng sự hài lòng của người bệnh, củng cố niềm tin của nhân dân vào tính nhân văn của chính sách BHYT, tạo nền tảng quan trọng để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Hoàng Minh Hữu
(Phó Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện Vũ Thư)