Phóng viên: Xin bà cho biết tình hình quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT từ đầu năm đến nay?

Bà Tạ Thị Hoa: Tính trong 9 tháng đầu năm 2016, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT cho 1.770.579 lượt người KCB nội, ngoại trú với tổng chi phí là 1.099,5 tỷ đồng. Số lượt người KCB tăng so với cùng kỳ năm 2015 là 387.167 lượt, chi phí tăng 364,7 tỷ đồng.

Trong quá trình giám định, cơ quan Bảo hiểm xã hội đã phát hiện có tình trạng một người sử dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần trong một thời gian ngắn tại một hoặc nhiều cơ sở y tế. Trong đó, chỉ tính riêng trong quý III/2016 có hơn 254 người có thẻ BHYT đi KCB trên 6 lần trong quý, cá biệt có trường hợp khám 19 lần trong một tháng. Ngoài ra, tại các cơ sở y tế có tình trạng áp giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc, giá tiền ngày giường bệnh sai so với quy định; chỉ định rộng rãi xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Ðối với những chi phí đề nghị thanh toán chưa đúng quy định, cơ quan Bảo hiểm xã hội đã phát hiện qua công tác giám định, kiểm tra và từ chối thanh toán. Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi quy định quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT được mở rộng hơn như: tất cả các trường hợp tai nạn giao thông do bất cứ nguyên nhân gì đều được quỹ BHYT thanh toán; tai nạn lao động và các trường hợp tự gây thương tích cũng được quỹ BHYT thanh toán; bỏ cùng chi trả chi phí KCB với một số nhóm đối tượng…

Phóng viên: Xin bà cho biết nguyên nhân chính làm gia tăng chi phí KCB BHYT?

Bà Tạ Thị Hoa: Có ba nguyên nhân chính dẫn đến gia tăng chi phí KCB, làm bội chi quỹ BHYT. Thứ nhất, do tăng cơ học về số người tham gia BHYT mà số người tăng mới chủ yếu thuộc nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình. 9 tháng đầu năm 2016, số người tham gia BHYT tại Thái Bình đã tăng 118.837 người so với cùng kỳ năm 2015, trong đó người tham gia BHYT theo hộ gia đình tăng 81.732 người. Thứ hai là do quy định về điều chỉnh giá dịch vụ y tế áp dụng từ ngày 1/3/2016, trong giá viện phí đã kết cấu thêm một số chi phí tiến tới viện phí tính đúng, tính đủ. Việc áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật cùng hạng bệnh viện đã làm cho chi phí KCB BHYT tăng thêm khoảng 30%. Thứ ba là do tác động của việc thay đổi chính sách. Từ ngày 1/1/2016, thực hiện thông tuyến KCB, người tham gia BHYT được đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện tuyến huyện, xã hoặc phòng khám đa khoa được quyền đi KCB tại bệnh viện tuyến huyện, xã hoặc phòng khám đa khoa trên cùng địa bàn tỉnh, được hưởng quyền lợi như trường hợp đi KCB đúng tuyến (năm 2015 nếu đi khám như vậy chỉ được hưởng 70% chi phí trong quy định). Từ đó có tình trạng một người sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nhiều lần trong một thời gian ngắn tại một hoặc nhiều cơ sở y tế. Thông tư số 40/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký KCB bệnh ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT, quy định 62 diện bệnh được sử dụng giấy hẹn tái khám trong năm dương lịch. Bên cạnh đó, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân Thái Bình rất thuận lợi như hệ thống y tế từ cơ sở đến tuyến tỉnh phát triển mạnh, giao thông đường bộ thuận lợi. Người bệnh thường tận dụng cơ hội này để đến KCB tại các cơ sở y tế tuyến trên, đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến gia tăng chi phí KCB BHYT.

Ngoài ra, còn do một số nguyên nhân khác làm gia tăng chi phí KCB BHYT. Phổ biến nhất là tình trạng chỉ định rộng rãi các xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, thuốc, sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật mới, đưa vào sử dụng một số thuốc giá cao, chi phí lớn và áp giá thanh toán không đúng. Người chưa tham gia BHYT nhưng mượn thẻ BHYT người khác đi KCB hoặc chỉ tham gia khi đã có bệnh hoặc bệnh nặng. Người bệnh tận dụng thẻ BHYT bằng cách đi khám rất nhiều lần để lấy thuốc về nhưng sử dụng thuốc không đúng mục đích. Người bệnh đến KCB vượt tuyến, trái tuyến tại cơ sở y tế tuyến tỉnh nhưng lại đề nghị cán bộ y tế hợp thức hóa hồ sơ để được hưởng quyền lợi như đối với trường hợp KCB đúng tuyến hoặc quay về tuyến dưới gây sức ép để xin giấy chuyển tuyến mục đích là hợp thức hóa cho việc chuyển tuyến…

Bà Tạ Thị Hoa: Bảo hiểm xã hội tỉnh đã chủ động thống nhất với Sở Y tế báo cáo UBND tỉnh để có sự chỉ đạo các cấp, các ngành trong việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, đồng thời chủ trì hội nghị liên ngành Y tế và BHXH, thống nhất thực hiện đồng bộ các giải pháp kiểm soát và khắc phục tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT. Các giải pháp được hai ngành chủ động áp dụng đồng bộ, quyết liệt là: tập trung cho công tác thu, phát triển mở rộng đối tượng tham gia BHYT để tăng nguồn thu cho quỹ BHYT; ứng dụng triệt để công nghệ thông tin để quản lý quỹ BHYT; yêu cầu các cơ sở y tế kết nối, liên thông, chuyển dữ liệu KCB BHYT hàng ngày tới hệ thống thông tin giám định BHYT để phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần trong cùng một thời gian ngắn để tránh chi trả trùng chi phí. Những cơ sở nào không thực hiện chuyển dữ liệu đúng quy định thì cơ quan BHXH chưa thanh toán chi phí KCB; thực hiện nghiêm quy trình giám định BHYT, phân tích số liệu KCB BHYT hàng tuần, hàng tháng, hàng quý, so sánh với cùng kỳ để tìm nguyên nhân và có các biện pháp can thiệp kịp thời; tăng cường kiểm tra, kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB, tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm và các dịch vụ kỹ thuật, nhất là các dịch vụ từ nguồn xã hội hóa. Phối hợp nâng cao chất lượng KCB để người bệnh tin tưởng vào chất lượng dịch vụ tại nơi đăng ký KCB ban đầu và tạo thuận lợi cho bệnh nhân khi đi KCB. Tăng cường tuyên truyền bằng nhiều hình thức, đối thoại tại cơ sở để nâng cao nhận thức của người dân trong việc sử dụng quỹ BHYT. Thường xuyên quán triệt để nâng cao tinh thần, ý thức trách nhiệm của đội ngũ giám định viên để bảo đảm quyền lợi cho người bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ BHYT.

Phóng viên: Trân trọng cảm ơn bà!

Hà Dung

(thực hiện)