Tình trạng vượt chi quỹ đã kéo theo nhiều hệ lụy, làm ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của các đơn vị khám chữa bệnh. “Bảo toàn quỹ hay nâng chất lượng khám chữa bệnh?” bài toán đau đầu mà hai ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội đang tìm lời giải.

“Vỡ” quỹ ở hầu hết các đơn vị khám chữa bệnh

Đó là công bố của hai ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội. ông Trần Thiên Thai, Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái Bình cho biết, tổng kinh phí được cấp cho khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (KCB-BHYT) toàn tỉnh năm 2010 hơn 428 tỷ đồng, song các đơn vị khám chữa bệnh đã chi hơn 483 tỷ đồng (vượt hơn  53 tỷ đồng). Trong đó, một số đơn vị có số quỹ chi vượt cao hàng chục tỷ đồng như Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Bệnh viện Đa khoa Thành phố. Các bệnh viện còn lại chi vượt ở mức từ 1-5 tỷ đồng.

Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội chưa thanh toán một phần kinh phí năm 2010 tại các đơn vị chi vượt. Theo thống kê, đến hết tháng 12/2010, cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh hơn 67 tỷ đồng. Trong đó, các đơn vị có số chi vượt cao cũng là các đơn vị có số kinh phí cao chưa được Bảo hiểm xã hội thanh toán. Khi kinh phí chưa được thanh toán, việc quyết toán kinh phí và thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh sẽ chưa được thực hiện. Vì vậy, tiến độ ký hợp đồng, tạm ứng kinh phí cho năm tiếp theo sẽ chậm.

Thực tế thời gian qua là sang đến giữa tháng 3 năm 2011, cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng chưa tạm ứng kinh phí khám chữa bệnh năm 2011 cho các đơn vị. Hợp đồng khám chữa bệnh với nhiều đơn vị chưa được ký kết. Phản ứng dây chuyền này là: Cơ quan Bảo hiểm xã hội nợ cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở khám chữa bệnh nợ các doanh nghiệp cung ứng thuốc (theo báo cáo, năm 2010, các bệnh viện trong tỉnh đang nợ các doanh nghiệp thuốc 82 tỷ đồng), doanh nghiệp thuốc có nguy cơ ngừng cung ứng thuốc cho các bệnh viện, bệnh viện có nguy cơ không có thuốc điều trị cho bệnh nhân... Tất cả các vấn đề trên đã trở thành nỗi bức xúc đối với không chỉ các đơn vị KCB mà còn ảnh hướng đến hoạt động của cả hai ngành.

Bất cập “người giữ, người chi”

Nguyên nhân nào dẫn đến tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT? Theo đánh giá tổng hợp của Sở Y tế, nguyên nhân cơ bản là do chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân chuyển tuyến quá lớn, đặc biệt tại các bệnh viện đa khoa. Riêng chi phí cho lượng bệnh nhân chuyển tuyến chiếm gần 50% tổng quỹ của các cơ sở khám chữa bệnh.

Bài toán cụ thể tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình. Theo số đầu thẻ BHYT, quỹ KCB mà Bệnh viện được sử dụng năm 2010 hơn 5 tỷ đồng. Song, là bệnh viện đa khoa tuyến cao nhất trong tỉnh, với ba luồng bệnh nhân: bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu, bệnh nhân tuyến dưới chuyển lên và bệnh nhân chuyển tuyến (trong đó chuyển tuyến trung ương và chuyển các bệnh viện chuyên khoa), tổng chi phí mà bệnh viện đã chi năm 2010 tại cơ sở là hơn 127 tỷ đồng. Trong đó, riêng chi phí cho bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hơn 26,8 tỷ, chi phí cho các bệnh nhân tuyến dưới chuyển đến hơn 100 tỷ đồng. Ngoài số chi tại cơ sở, số chi ngoài cơ sở (đây là số chi điều trị chuyển tuyến cho các bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu) của Bệnh viện hơn 10,6 tỷ. Như vậy, cả chi tại cơ sở và chi ngoài cơ sở cho bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu tại Bệnh viện hết 37,4 tỷ. Nếu so với quỹ KCB được sử dụng, Bệnh viện vượt quỹ cho đối tượng bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu hơn 32 tỷ đồng.

Bên cạnh chi phí quá cao cho bệnh nhân vượt tuyến là sự thiếu minh bạch về số lượng bệnh nhân chuyển tuyến cụ thể là sự chênh lệch giữa số liệu thông báo với danh sách thực tế mà cơ sở đăng ký KCB ban đầu được cung cấp. Theo một điều tra tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố, chỉ trong quý 2/2010, số bệnh nhân điều trị chuyển tuyến mà bệnh viện được thông báo là 7756 bệnh nhân song danh sách được  cấp chỉ có 7225 người, chệnh lệch 531 người. Quý 3/2010, sự chênh lệch này còn bức xúc hơn lên đến 5743 người. Điều đáng nói, trong số danh sách mà Bệnh viện được thông báo, nhiều bệnh nhân không có số thẻ, mã thẻ.

Câu hỏi đặt ra là số chênh lệch này đi đâu và vì đâu xuất hiện tình trạng này? Cơ sở điều trị hay cơ sở bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu chịu trách nhiệm về sự chênh lệch này? Đó chỉ là con số điều tra sơ bộ tại một đơn vị trong thời gian ngắn. Nếu tiến hành một cuộc điều tra tại tất cả các đơn vị KCB, số chênh lệch này sẽ lớn tới đâu? Đây phải chăng không chỉ thể hiện sự thiếu minh bạch mà còn thể hiện sự quản lý lỏng lẻo trong lĩnh vực chuyển tuyến và sự phối hợp thiếu chặt chẽ, hiệu quả trong công tác kiểm tra, giám sát giữa hai ngành Bảo hiểm xã hội và Y tế. “Thời gian qua, sự phối hợp giữa hai ngành y tế và Bảo hiểm xã hội thực sự còn thiếu chặt chẽ, hiệu quả...” ông Trần Thiên Thai, Phó giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh khẳng định. Bác sĩ Đỗ Thanh Giang, Phó giám đốc Sở Y tế cho biết đã phát hiện nhiều trường hợp bệnh nhân được cấp giấy giới thiệu lưu không đi lên các bệnh viện tuyến Trung ương điều trị. Bác sĩ Hà Quốc Phòng, giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh cho biết, tại Bệnh viện,  đã xuất hiện giấy giới thiệu giả khi đến khám, chữa bệnh.

Ngoài các nguyên nhân trên, còn có các nguyên nhân khác như Thái Bình là tỉnh có số bệnh nhân có thẻ BHYT dành cho người nghèo cao, giao thông thuận lợi, tình trạng bệnh nhân vượt tuyến cao. Bên cạnh đó, là các nguyên nhân tác động trực tiếp liên quan đến hoạt động chuyên môn như sự lạm dụng các kỹ thuật cận lâm sàng làm gia tăng chi phí trong điều trị, sự thay đổi mô hình bệnh tật trong cộng đồng với các bệnh nặng, bệnh mạn tính làm tăng chi phí cho một khối lượng bệnh nhân, sự tăng giá liên tục của thuốc, vật tư y tế, chi phí dịch vụ kỹ thuật cao...

Song, tất cả các nguyên nhân trên theo ý kiến của hầu hết đội ngũ cán bộ quản lý ngành y tế và Bảo hiểm xã  hội cơ bản xuất phát từ sự bất cập trong cơ chế quản lý “Người giữ, người chi”. Điều này thể hiện trên hai khía cạnh: Thứ nhất cơ quan Bảo hiểm xã hội là bên giữ quỹ, các cơ sở KCB là bên chi quỹ; Thứ hai: tuyến dưới là bên giữ quỹ, tuyến trên là bên chi. Thực tế của sự quản lý này là người giữ muốn giữ cho chặt, người chi muốn chi thật nhiều. Tình trạng không thống nhất này đã dẫn đến những khó khăn, bất cập trong hoạt động như thời gian qua.

Bảo toàn quỹ hay nâng chất lượng khám chữa bệnh?

Làm gì để giải quyết được các vấn đề trên. Khi tình trạng bệnh của bệnh nhân nằm ngoài khả năng điều trị tại cơ sở, phải cho bệnh nhân chuyển tuyến. Cơ sở KCB không được từ chối bệnh nhân đến khám, điều trị. Đó là các quy định về KCB của Bộ Y tế. Muốn nâng chất lượng KCB, chi phí cho hoạt động này phải tăng. Điều này hiển nhiên như việc đi mua sắm hàng ngày của mỗi người, mỗi nhà. Vì vậy, sự đòi hỏi nâng chất lượng khám chữa bệnh song song với việc hạn chế chi phí khám chữa bệnh là một điều bất khả kháng, đó là nhận định của các nhà quản lý y tế.

“Bảo toàn quỹ hay nâng chất lượng khám chữa bệnh?”, câu hỏi này đã được hai ngành y tế và Bảo hiểm xã hội nghiêm túc đặt ra. “Sẽ không có giải pháp nào là tối ưu cho cả hai vấn đề trên, nhưng có thể thực hiện các giải pháp để cân bằng cán cân  giữa việc bảo toàn quỹ và chất lượng KCB”, đó là khẳng định của lãnh đạo cả hai ngành Y tế và Bảo hiểm xã hội. Nhiều người ví: không thể quản lý quỹ giống như lão hà tiện trong chuyện cổ dân gian ôm một túi tiền rồi chìm nghỉm dưới sông, nhưng cũng không thể sử dụng quỹ theo kiểu “vung tay đốt nhà táng”. Sự so sánh nào cũng là khập khiễng song trong bối cảnh khó khăn của công tác quản lý quỹ KCB BHYT hiện nay không phải không có lý.

Sức khoẻ của nhân dân, tính mạng của người bệnh phải là điều quan trọng đặt lên hàng đầu, đó là sự chỉ đạo của lãnh đạo UBND tỉnh trong tháo gỡ khó khăn cho vấn đề này. Thời gian gần đây, hai ngành y tế và Bảo hiểm xã hội đã có nhiều động thái cải thiện tình hình. Trước hết là việc cam kết sẽ tăng cường phối hợp trong hoạt động giữa hai bên. Biểu hiện ban đầu cho sự tăng cường phối hợp này là hai cuộc hội thảo tháo gỡ khó khăn cho vấn đề này vừa được hai ngành phối hợp tổ chức.

Bảo hiểm xã hội tỉnh đã trực tiếp làm việc với các bệnh viện, tiến hành khoanh nợ năm 2010, thực hiện tạm ứng kinh phí và hoàn thành việc ký hợp đồng KCB năm 2011 với các đơn vị KCB. Ngành y tế đã có chỉ đạo về việc tăng cường nâng cao chất lượng KCB và quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Bác sĩ Đỗ Thanh Giang, Phó giám đốc Sở Y tế đã trực tiếp chỉ đạo các đơn vị siết chặt việc quản lý bệnh nhân chuyển tuyến, trong đó không chấp nhận việc bệnh nhân đã điều trị tuyến trên, quay lại cơ sở đăng ký KCB lấy giấy chuyển viện.

Theo nhận định ban đầu, với sự phối hợp và chỉ đạo tích cực trong thời gian vừa qua, những bức xúc về vấn đề “vỡ” quỹ tại các cơ sở KCB đã được hạ nhiệt. Tuy nhiên, cũng theo nhận định của các nhà quản lý, với những nguyên nhân chủ quan và khách quan, nguy cơ vỡ quỹ vẫn còn tiềm ẩn, nếu không có sự phối hợp tích cực và không thực sự có những thay đổi về cung cách quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT cũng như nâng cao kiến thức, trách nhiệm của người tham gia BHYT thì vấn đề bội chi quỹ sẽ vẫn là bài ca trường diễn.

Kết thúc bài viết này, xin kể tâm sự của ba người có thẻ BHYT. Một người tâm sự rằng chị có người bạn thân là một bác sĩ trưởng khoa. Chị gửi thẻ KCB chỗ bạn để hàng tháng lấy thuốc sử dụng, không hết, còn cho bạn bè, người thân. Tâm sự thứ hai của một người mua thẻ BHYT tự nguyện. Dù khoẻ mạnh, bà vẫn đi khám bệnh hàng tháng bởi không đi, phí cái thẻ mấy trăm nghìn. Tâm sự thứ ba của một cán bộ hưu trí, ông cho rằng mỗi lần đi kiểm tra sức khỏe, chỉ mong bác sĩ thông báo không mắc bệnh gì, vui vẻ ra về. Được cấp mấy lọ B1, mấy vỉ paracetamol..., về nhà cũng chẳng dùng đến, để rơi vãi chỗ này, chỗ kia.

Những biểu hiện trên chưa phải là phổ biến, song phần nào phản ánh những khía cạnh thực tế công tác quản lý KCB BHYT hiện nay. Và cùng với những giải pháp đang nỗ lực thực hiện, hai ngành y tế, Bảo hiểm xã hội cũng nên quan tâm đến ý kiến người dân để có những giải pháp thiết thực cải thiện tình hình quản lý quỹ và nâng chất lượng KCB BHYT hiện nay để BHYT thực sự là chính sách nhân đạo cao cả.

Trần Thu Hương